Om erachter te komen wat er precies is gebeurd en hoe we dit kunnen voorkomen, is er een onderzoek uitgevoerd. Hieruit komt naar voren dat:
- De uitgang van het werkgat binnen het draaibereik van de minigraver ligt.
- Het slachtoffer geen veiligheidshelm draagt.
- De kraanmachinist de medewerker niet heeft gezien.
Uitgang binnen het draaibereik
Door afwezigheid van de uitvoerder en de voorman, werd er een vervangende uitvoerder ingezet. Deze was niet op de hoogte van het V&G-plan waarin stond dat de aanlooproute van het werkgat aan de rechterzijde moest zijn, dus buiten het draaibereik van de kraan. Daarnaast maakte hij (onbewust) een wijziging in de planning. Als eerste moest het verdeelstation ingericht worden. Maar er werd gestart met graafwerkzaamheden om kabels aan te leggen.
De ‘oorspronkelijke’ uitvoerder die het werk uiteindelijk weer overnam, corrigeerde dit. Hij gaf opdracht om een deel van het werkgat weer dicht te maken, zodat eerst gestart kon worden met het verdeelstation zoals op de planning stond.
Geen veiligheidshelm
Het slachtoffer kwam als nieuweling in een hecht team te werken en was zich minder bewust van de risico’s die op het project konden gebeuren. En omdat het team al jaren met elkaar samenwerkt, waren zij zich minder bewust van de onervarenheid van de nieuwe collega. Daardoor zagen zij niet dat hun nieuwe collega geen helm droeg.
Door de klap van de minigraver liep het slachtoffer ernstig letsel op. Na diverse scans in het ziekenhuis bleek het letsel niet blijvend. Het slachtoffer is langzaam weer hersteld.
Kraanmachinist ziet zijn collega niet
Bij iedere beweging moest de kraanmachinist zijn kraan 180 graden draaien. Dit is een onnatuurlijke werkwijze, waardoor het zicht op anderen binnen het draaibereik minder werd. De kraanmachinist zag twee grondwerkers en hield hen bij iedere draaibeweging in de gaten. Hij was niet alert op een derde collega (het slachtoffer) die binnen zijn draaibereik kwam, waardoor hij hem raakte.
Aanbevelingen na het ongeval
Direct na het ongeval heeft de onderaannemer twee toolboxen gegeven over de veiligheidshelm en het oogcontact tussen de kraanmachinist en een grondwerker. Door Van Gelder is het volgende aan de onderaannemer meegegeven:
- Om de kennis over het draaibereik van een kraan/minigraver te verhogen, hebben wij geadviseerd een toolbox ‘zie ik jou, zie jij mij’ te geven. Ook bij Van Gelder wordt deze toolbox in maart gegeven.
- Wij hebben geadviseerd om aandacht te besteden hoe je elkaar aanspreekt op onveilig gedrag. Juist wanneer iemand nieuw is, is dit ontzettend belangrijk om diegene bewust te maken van de risico’s.
- Er is aanbevolen om de planning en de overdracht wanneer iemand afwezig is, vast te leggen en inhoudelijk te bespreken met degene die het werk tijdelijk vervangt.
- Wij hebben meegegeven dat de startwerkinstructie, voornamelijk voor collega’s die nieuw op het project zijn, meer aandacht verdient.
