Root cause omschrijving
Het was de bedoeling dat het slachtoffer tijdens het bevestigen van de boorkop aan de boor handmatig de boorpijp zou koppelen. Tijdens deze handeling tilt de spanband normaliter de behuizing van de boor op. In dit geval schoof de spanband onvoorzien op richting het draaiende deel van de boorkop. Het slachtoffer probeerde de spanband te grijpen om deze terug te hangen en is daarbij met zijn duim vast komen te zitten.
Onmiddellijk genomen maatregelen
- Het werk is tijdens het onderzoek op de dag van het ongeval stilgelegd;
- Het incident is naar alle betrokken HDD-contractors en eigenaren van naastliggende infrastructuur gecommuniceerd;
- Review van alle HSE documenten en leveranciersspecificaties en vergelijking met de omstandigheden tijdens het incident;
- Aanvullend onderzoek: enquête onder andere HDD-contractors over de procedure tijdens het incident;
- Aanvraag aan fabrikant over optimalisatie over het proces aangezien de handleiding onduidelijk is.
Te nemen voorzorgsmaatregelen om herhaling te voorkomen
- Bevestig een hangende last zodanig dat deze niet uit de band kan glijden;
- Gebruik het juiste materiaal om de last te begeleiden;
- Sta niet in de nabijheid van een hangende last en draaiende onderdelen.
