Het project
Op het project moest een bestaande trambaanconstructie vernieuwd worden. Naast de medewerkers van Van den Heuvel Lightrail werkte er ook twee onderaannemers op het project: de medewerkers van de slijptrein en de medewerkers van Van Gelder Verkeerstechniek. Na het aanbrengen van de vernieuwde tramrails, werd met een slijptrein de walshuid (de bovenlaag van de tramrails) geslepen, dit werd gedaan door een onderaannemer. Van Gelder Verkeerstechniek was verantwoordelijk voor het aanbrengen van lussen in het asfalt voor de verkeersregelinstallatie (VRI). Zij gebruikten hiervoor een speciale vrachtwagen.
Wat is er gebeurd?
Om een walshuid te slijpen, rijdt de slijptrein heen en weer. Tijdens de eerste rit komt de slijptrein vlak langs de vrachtwagen van Van Gelder Verkeerstechniek. Op de terugweg zou hetzelfde gebeuren, maar de vrachtwagen was verplaatst en stond daardoor dichterbij de rails. Dat wisten de bestuurder en andere medewerkers van de slijptrein niet. Zij schatte in dat zij nog wel langs de vrachtwagen konden. Toen zij dichterbij kwamen, realiseerden zij zich dat dit toch niet kon. De bestuurder (het slachtoffer) probeerde de slijptrein te stoppen, maar dat lukte niet op tijd waardoor hij bekneld raakte tussen de slijptrein en de vrachtwagen.
Conclusie
Het ongeval hebben we onderzocht. Uit dat onderzoek komt naar voren dat:
- Niet alle onderaannemers van Van den Heuvel Lightrail een V&G-plan hadden aangeleverd. Hierdoor weten wij niet welke risico’s en maatregelen er aan ieders werkzaamheden zaten, welke raakvlakken we hadden en welke invloed dit had op de V&G-coördinatie van de (gezamenlijke) werkzaamheden.
- Niet iedereen op hetzelfde moment de startwerkinstructie heeft gehad. Vooraf aan het werk zijn met alle betrokken onderaannemers afzonderlijk afspraken gemaakt. Hierdoor waren de onderaannemers niet van elkaar op de hoogte van elkaars risico’s, raakvlakken en maatregelen.
Aanbeveling
Op basis van het bovenstaande adviseren wij het volgende aan de werkvoorbereiding en uitvoering:
- Zorg er in de werkvoorbereiding voor dat je altijd per onderaannemer het V&G-plan ontvangt. Het is belangrijk dat het duidelijk is welke informatie we van de onderaannemer(s) nodig hebben voor een goede coördinatie, afstemming en toezicht op de werkzaamheden.
- Maak in de werkvoorbereiding gebruik van de projectplanning om te kijken wanneer welke onderaannemers tegelijk op het project moeten werken en welk risico dat (voor elkaar) geeft. Denk bijvoorbeeld aan de benodigde ruimte, stofvorming, uitstoot van gevaarlijke stoffen, voorbijgangers of geluidsoverlast.
- Zorg er in de uitvoering voor dat iedereen voor aanvang van de werkzaamheden de startwerkinstructie heeft gekregen. Daarnaast is het belangrijk dat onderaannemers die tegelijk aan het werk gaan en bij elkaar in de buurt (kunnen) komen deelnemen aan dezelfde dagstart. Komt er in de middag een nieuwe onderaannemers op het project werken, haal dan iedereen weer even bij elkaar om de risico’s en maatregelen door te nemen.
- Houd je (iedereen op het project) altijd aan de afspraken die in het V&G-plan en/of handleiding staan en die je tijdens de startwerkinstructie te horen krijgt van de uitvoerder. Zo kunnen veel ongevallen voorkomen worden.
